1.您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
(1)一个也没有
(2)1-2个
(3)3-5个
(4)6个或6个以上
2.近一年来您:(只选一项)
(1)远离家人,且独居一室。
(2)住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起。
(3)和同学、同事或朋友住在一起。
(4)和家人住在一起。
3.您与邻居:(只选一项)
(1)相互之间从不关心,只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些邻居都很关心您。
(4)大多数邻居都很关心您。
4.您与同事:(只选一项)
(1)相互之间从不关心,只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些同事很关心您。
(4)大多数同事都很关心您。
5.从家庭成员得到的支持和照顾(在无、极少、一般、全力支持四个选项中,选择合适选项)
A.夫妻(恋人)
B.父母
C.儿女
D.兄弟姐妹
E.其他成员(如嫂子)
6.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
(1)无任何来源。
(2)下列来源:(可选多项)
A.配偶
B.其他家人
C.朋友
D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或半官方组织
H.宗教、社会团体等非宫方组织
I.其它(请列出)
7.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
(1)无任何来源。
(2)下列来源(可选多项)
A.配偶
B.其他家人
C.朋友
D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或半官方组织
H.宗教、社会团体等非官方组织
I.其它(请列出)
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)
(1)从不向任何人诉述.
(2)只向关系极为密切的1-2个人诉述。
(3)如果朋友主动询问您会说出来。
(4)主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解。
9.您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)
(1)只靠自己,不接受别人帮助。
(2)很少请求别人帮助。
(3)有时请求别人帮助。
(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:(只选一项)
(1)从不参加
(2)偶尔参加
(3)经常参加
(4)主动参加并积极活动。

(一)社会支持评定量表条目计分方法
1.第1-4,8-10条:每条只选一项,选择1,2,3,4项分别计1,2,3,4分。
2.第5条分A,B,C,D四项计总分,每项从无到全力支持分别计1-4分。
3.第6、7条如回答“无任何来源”则计0分,回答“下列来源”者,有几个来源就计几分。
(二)社会支持评定量表分析方法
1.总分:即十个条目计分之和。
2.客观支持分:2,6,7条评分之和。
3.主观支持分:1,3,4,5条评分之和。
4.对支持的利用度第8,9,10条。

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参考文献:
汪向东, 王希林, 马弘.心理卫生评定量表手册(增订版)[M] .北京:中国心理卫生杂志社, 1999.
杨宠,李英华,马昱,聂雪琼,庞静,陶茂萱,杨学来.我国6省市5类城市职业人群心理健康状况及社会支持状况调查[J].中国健康教育,2009,25(06):407-410.